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二、 崗位職責(zé)
1. 專業(yè)審核：依據(jù)國家及地方工傷保險政策、藥品目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準，對工傷職工提交的門診、住院醫(yī)療費用票據(jù)、清單、病歷等資料進行專業(yè)性、合規(guī)性、合理性審核。
2. 醫(yī)學(xué)判斷：運用臨床醫(yī)學(xué)知識，分析診斷、治療方案、用藥、檢查檢驗項目的必要性與合理性，識別過度醫(yī)療、分解收費、掛床住院等不合規(guī)行為。
3. 費用核算：準確計算符合政策規(guī)定的工傷保險基金應(yīng)支付金額，核定自費、超范圍、超標(biāo)準等不予支付部分。
4. 問題處理：對審核中發(fā)現(xiàn)的問題（如材料不全、費用疑問、診療疑點等），及時與醫(yī)療機構(gòu)、工傷職工或其單位進行專業(yè)、有效溝通，核實情況并處理。
5. 政策應(yīng)用：深入理解和熟練應(yīng)用不斷更新的工傷保險醫(yī)療相關(guān)政策法規(guī)，確保審核工作的準確性和時效性。
6. 報告撰寫：清晰、規(guī)范地撰寫審核意見和報告，說明審核依據(jù)、結(jié)果及處理建議。
7. 數(shù)據(jù)分析：對審核數(shù)據(jù)進行整理分析，發(fā)現(xiàn)費用趨勢、風(fēng)險點，為管理決策提供支持。
8. 其他工作： 完成上級交辦的其他相關(guān)工作。
三、 任職要求
1. 必備條件：
學(xué)歷專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)本科及以上學(xué)歷。
執(zhí)業(yè)資格：持有有效的《中華人民共和國醫(yī)師資格證書》。
2.工作經(jīng)驗：
擁有2年及以上二級甲等或以上醫(yī)院臨床工作經(jīng)驗（內(nèi)科、外科、骨科、急診科等常見科室經(jīng)驗）或 擁有 1年及以上醫(yī)療保險審核、商業(yè)健康險理賠審核、醫(yī)?；鸸芾硐嚓P(guān)工作經(jīng)驗（需具備醫(yī)學(xué)知識背景）優(yōu)先。
3專業(yè)知識：
掌握扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和常見疾病的診療規(guī)范。
熟悉國家基本醫(yī)療保險、工傷保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準。
快速學(xué)習(xí)能力： 能迅速掌握并應(yīng)用新政策。
4. 優(yōu)先條件：
持有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師證或護師及以上職稱。
有工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險公司理賠部、醫(yī)保局審核部門相關(guān)工作經(jīng)驗者。
熟悉醫(yī)院收費系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)操作者。
具備一定的財務(wù)或保險基礎(chǔ)知識。