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負責健康險（醫(yī)療險、重疾險、護理險等）理賠申請的受理、初審及結(jié)論出具，確保符合保險合同條款及監(jiān)管要求；審核醫(yī)療單據(jù)（病歷、檢查報告、費用清單等），判斷診療合理性、費用合規(guī)性及保險責任范圍；識別高風險案件（如疑似欺詐、過度醫(yī)療、責任爭議），及時提報協(xié)助調(diào)查。
2、風險控制與合規(guī)管理
應(yīng)用反欺詐規(guī)則及數(shù)據(jù)分析工具（如SQL、Excel）篩查異常理賠模式（如高頻就診、重復索賠）；確保審核流程符合《保險法》《健康保險管理辦法》及公司內(nèi)部合規(guī)要求。
3、跨部門協(xié)作與溝通
對接核保、客服團隊，反饋高風險案件及條款優(yōu)化建議；向客戶解釋理賠結(jié)論，處理理賠爭議，必要時與醫(yī)療機構(gòu)核實診療細節(jié)。
4、流程優(yōu)化與數(shù)字化適配
參與理賠規(guī)則標準化建設(shè)，推動AI輔助審核工具的應(yīng)用與迭代；定期輸出理賠數(shù)據(jù)分析報告，提出降本增效及風險防控建議。